Παιδική δυσφαγία

Τι είναι η Παιδική δυσφαγία;

Τα προβλήματα που αφορούν δυσκολίες στη σίτιση του βρέφους και του παιδιού είναι αρκετά συχνά, με αναφερόμενη επίπτωση 25-35% σε φυσιολογικά παιδιά έως και 40-70% σε πρόωρα βρέφη ή σε παιδιά με χρόνια νοσήματα. Δυσφαγία ή δυσκολία στην κατάποση ορίζεται οποιαδήποτε ανωμαλία στην πρόσληψη ή μεταφορά της τροφής από το στόμα στο στομάχι.

ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΤΗΣ ΔΥΣΦΑΓΙΑΣ

Ιστορικό και Συμπτώματα που συνοδεύουν την Δυσφαγία

Όπως σε όλες τις παθήσεις θα πρέπει να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ιστορικό το οποίο στα νεογνά θα πρέπει να περιλαμβάνει πληροφορίες τόσο για την ενδομήτριο ζωή (φάρμακα, πολυυδράμνιο, ολιγοϋδράμνιο) όσο και για τον τοκετό. Εάν υπάρχει ιστορικό απόφραξης της αεροφόρας οδού που οδήγησε σε διασωλήνωση, εάν ήταν τραυματική η εξώθηση ή εάν υπάρχουν στην οικογένεια συγγενείς νευρολογικές παθήσεις (Μυϊκή δυστροφία, Μυασθένεια Gravis) Σε μεγαλύτερα παιδιά το ιστορικό πρέπει να περιλαμβάνει την ηλικία έναρξης της δυσφαγίας, εάν παρουσιάστηκε απότομα, προοδευτικά ή το πρόβλημα είναι χρόνιο, επίσης εάν τα συμπτώματα είναι περιοδικά ή καθημερινά. Διαχωρισμός πρέπει να γίνει μεταξύ της δυσφαγίας κατά τη διάρκεια του γεύματος ή μεταξύ αυτών. Το ιστορικό κατάποσης ενός ξένου σώματος ή διαβρωτικού υλικού, προκαλεί απότομη εμφάνιση της δυσφαγίας. Εάν η δυσφαγία είναι προοδευτική ξεκινώντας από τις στέρεες τροφές και προοδευτικά περιλαμβάνει και τις υγρές, ένας όγκος ή ένα ξένο σώμα από ημερών πρέπει να υποπτευθούν. Η δυσφαγία μπορεί να είναι εκδήλωση ενός συστηματικού νοσήματος όπως τα αυτοάνοσα νοσήματα, οι ενδοκρινοπάθειες, μιας πολυσυστηματικής λοίμωξης ή ανοσοανεπάρκειας. Τέλος πρέπει να διερευνούνται τα ψυχολογικά και συμπεριφορικά αίτια.

Τα κυριότερα συμπτώματα που συνοδεύουν τη δυσφαγία είναι:

• Σιελόρροια
• Επεισόδιο πνιγμονής με βήχα που οδηγεί σε κυάνωση
• Συριγμός κατά τη διάρκεια ή μετά τη λήψη τροφής (εκπνευστικός συριγμός)
• Εισροφήσεις (βρογχίτιδα-πνευμονία)
• Οδυνοφαγία ή πόνος κατά την κατάποση (νευρομυική νόσος ή απόφραξη)
• Μείωση του σωματικού βάρους
• Έμετοι

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ – ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Κατά τη φυσική εξέταση σημειώνουμε το μέγεθος και το σχήμα της κεφαλής, το σχήμα του προσώπου, την πίεση και μέγεθος των πηγών. Ελέγχουμε εάν υπάρχει παράλυση του λάρυγγα ή άλλων κρανιακών νεύρων. Αναγνωρίζουμε τα πιο συχνά σύνδρομα που προκαλούν δυσφαγία όπως το σ. Down, σ. Treacher-Collins, νόσος Crouzon, σ. Goldenhar και Apert, ακολουθία Pierre-Robin κ.α. Επίσης ελέγχουμε τη βατότητα των ρινικών θαλαμών με ένα καθετήρα που τον προωθούμε και από τους δύο ρώθωνες έως το ρινοφάρυγγα.
Οι ενδοσκοπικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

• Τη μικρολαρυγγοβρογχοσκόπηση που είναι μία επεμβατική διαγνωστική και θεραπευτική μέθοδος διότι διενεργείται υπό γενική αναισθησία και μπορεί να γίνει επισκόπηση της περιοχής και συγχρόνως αφαίρεση για παράδειγμα ενός ξένου σώματος ή ενός πολύποδα,
• Την εύκαμπτη λαρυγγοσκόπηση που μπορεί να πραγματοποιηθεί στο ιατρείο χωρίς αναισθησία και μπορούμε να καταγράψουμε σε βίντεο την ανώτερη αεροπεπτική οδό,
• Την εύκαμπτη γαστροσκόπηση που καταγράφει τον οισοφάγο και στομάχι και μπορεί ο γαστρεντερολόγος να παρέμβει εάν διαγνώσει κάποια ανωμαλία,
• Τέλος ο λειτουργικός ενδοσκοπικός έλεγχος της κατάποσης ελέγχει και καταγράφει σε βίντεο τη λειτουργία της κατάποσης με τροφές διαφορετικής σύστασης. Χρειάζεται τη συνεργασία του ασθενούς και μπορεί να γίνει διάγνωση μιας δυσφαγίας στη φαρυγγική φάση της κατάποσης, και της εισρόφησης.

ΑΙΤΙΑ – ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Τα αίτια αποτελούν μία μακρά λίστα παθολογικών καταστάσεων που είναι αδύνατον να αναφερθούμε αναλυτικά. Οι κυριότερες καταστάσεις είναι οι παρακάτω:

ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΑΝΑΠΤΥΞΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Η δυσφαγία λόγω προωρότητας είναι παροδική και συνήθως υποχωρεί με την ανάπτυξη του παιδιού. Η αποτυχία καθιέρωσης φυσιολογικών προτύπων πρόσληψης και κατάποσης μπορεί να είναι αποτέλεσμα σοβαρής προωρότητας που οδηγεί η μακρά παραμονή στην εντατική και οι αυξημένες πιθανότητες τραυματισμού του στόματος και του οισοφάγου. Τα πρόωρα που έχουν υποστεί υποξία ή ανοξία μπορεί να υποφέρουν από μόνιμη νευρολογική ζημιά που προκαλεί παράλυση και επηρεάζει καταρχήν τη στοματική φάση της κατάποσης.

ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ ΤΗΣ ΑΕΡΟΠΕΠΤΙΚΗΣ ΟΔΟΥ

Τα νεογνά που γεννιούνται με απόφραξη της ανώτερης αναπνευστικής οδού έχουν διαταραγμένο ρυθμό θηλασμού-κατάποσης-αναπνοής. Αυτή η διαταραχή προκαλεί επεισόδια πνιγμονής, εισροφήσεις, αναπνευστική ανακοπή και νόσο του κατώτερου αναπνευστικού.

ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ

Ξένα σώματα – Τραυματισμοί –Μετεγχειρητικά συμβάματα

ΛΟΙΜΩΔΗ Ή ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ

Η υπερτροφία των αδενοειδών εκβλαστήσεων και των αμυγδαλών όταν είναι μεγάλη μπορούν να προκαλέσουν δυσφαγία. Επίσης οι λοιμώξεις όπως η επιγλωττίτιδα, η στρεπτοκοκκική φαρυγγίτιδα ή η λοιμώδης μονοπυρήνωση από τον ιό Epstein Barr. Οι εν τω βάθει τραχηλικές λοιμώξεις αφορούν κυρίως τα μεγαλύτερα παιδιά. Στα νοσήματα του συνδετικού ιστού, το μέρος της βλάβης εξαρτάται από τη νόσο. ​

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΑ ΑΙΤΙΑ

Καλοήθη και κακοήθη νεοπλάσματα της αεροπεπτικής οδού μπορεί να προκαλέσουν δυσφαγία στα παιδιά. Συνήθως τα υγρά ανέχονται πιο εύκολα από τις στέρεες τροφές οι οποίες προκαλούν επεισόδια πνιγμονής. Η υποτροπιάζουσα θηλωμάτωση είναι η πιο συχνή καλοήθης εξεργασία του λάρυγγα και προκαλεί εισρόφηση, συριγμό και αναπνευστική δυσχέρεια. ​

ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΤΟΥ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΟΥ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Όταν αποκλειστεί μία ανατομική ή επίκτητη βλάβη, η νευρολογική νόσος πρέπει να διερευνηθεί. Η σιελόρροια είναι ένα από τα αρχικά συμπτώματα.​

ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΙΚΟΙ Ή ΨΥΧΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Οι συμπεριφορικοί και ψυχολογικοί παράγοντες που προκαλούν δυσκολία στην κατάποση μπορούν να εμφανιστούν κατά τη διάρκεια της βρεφικής ηλικία, παρόλα αυτά είναι πιο συχνοί κατά τη διάρκεια της εφηβικής και πρώιμης ενήλικης ηλικίας. Υπερτερεί το γυναικείο φύλο.
Όπως έχουμε γράψει και παραπάνω τα νεογνά στις μονάδες εντατικής νοσηλείας έχουν μία αποστροφή στη σίτιση από το στόμα, που εμποδίζει την πρόσληψη βάρους. Ο φαρυγγικός κόμβος αναφέρεται στην περίπτωση κατά την οποία ο ασθενής παραπονείται για μία συνεχόμενη αίσθηση διόγκωσης στο λαιμό.
Αυτή η αίσθηση είναι πιο έκδηλη μεταξύ των καταποτικών κινήσεων. Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι η πιο συχνή υποκείμενη νόσος. Εάν δε βρεθεί αιτία οι ψυχολογικοί παράγοντες λαμβάνονται υπόψιν. Η νευρογενής ανορεξία είναι μια διατροφική διαταραχή κατά την οποία ο ασθενής έχει μία παραμορφωμένη εικόνα του σώματός του και το φόβο μη γίνει παχύσαρκος.
Είναι τυπική στα έφηβα κορίτσια και χαρακτηρίζεται από έλλειψη βάρους σε σημείο απίσχνασης. Η δυσφαγία είναι αποτέλεσμα των γαστρεντερικών διαταραχών που παρουσιάζονται. Η βουλιμία μοιάζει με τη νευρογενή ανορεξία στο ότι υπάρχει παραμορφωμένη εικόνα σώματος. Τυπικά ο βουλιμικός τρώει συνέχεια και από λίγο και προκαλεί μετά από κάθε γεύμα εμετό. Οι βουλιμικοί γενικά διατηρούν ένα φυσιολογικό βάρος σώματος. Το σύνδρομο Munchausen πρέπει να εξετασθεί όταν το ιστορικό, η φυσική εξέταση, τα ακτινολογικά και ενδοσκοπικά ευρήματα δε συμβαδίζουν με τα συμπτώματα που αναφέρονται. Είναι μία ψυχολογική διαταραχή η οποία βασίζεται σε κάποια μορφή καταπίεσης.

ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Αυτές περιλαμβάνουν την κρικοφαρυγγική δυσλειτουργία (αχαλασία του άνω σφιγκτήρα του οισοφάγου), τα εκκολπώματα Zenker (συνήθως παρουσιάζονται σε ηλικιωμένους και σπανίως σε παιδιά), τον οισοφαγικό σπασμό, το μεγαοισοφάγο ή αχαλασία του οισοφάγου, τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (σπάνια στα παιδιά) και τη νόσο Chron. Όλα τα παραπάνω είναι δυνατόν να προκαλέσουν δυσφαγία

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Ο σχεδιασμός του θεραπευτικού πλάνου χρειάζεται ομαδική προσέγγιση από τον παιδίατρο που είναι υπεύθυνος για την ανάπτυξη του παιδιού, γαστρεντερολόγο, ωτορινολαρυγγολόγο, λογοθεραπευτή, και φυσικά τους γονείς. Ο στόχος είναι να μεγιστοποιηθεί η διατροφική κατάσταση του παιδιού στα πλαίσια μιας ασφαλούς και επαρκούς σίτισης. Όταν υπάρχει γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται επαρκώς. Η αποκλειστική σίτιση από του στόματος μπορεί να μην είναι εφικτή για όλα τα περιστατικά. Μετά από προσεκτική παρατήρηση της κατάποσης και του λειτουργικού ενδοσκοπικού ελέγχου της κατάποσης οι παρεμβάσεις μπορεί να περιλαμβάνουν την αλλαγή της οδού της σίτισης, την αλλαγή της στάσης και θέσης του σώματος κατά τη διάρκεια της σίτισης, αλλαγή του μεγέθους του βλωμού (σχήμα, πυκνότητα, θερμοκρασία), την αλλαγή του προγράμματος σίτισης και αλλαγή των σκευών. Τα χειρουργικά ή παθολογικά αίτια που μπορούν να θεραπευτούν αντιμετωπίζονται ανάλογα.